Diseminirani plazmocitom postaja vse bolj obvladljiv

Diseminirani plazmocitom oziroma multipli mielom je krvna bolezen, ki se je v zadnjih desetletjih iz skoraj brezizhodne diagnoze preobrazila v obvladljivo stanje z dolgoročnimi možnostmi zdravljenja. O tem, kako sodobna medicina spreminja potek bolezni, kakšne so aktualne terapije in kaj to pomeni za bolnike, smo se pogovarjali s specialistko interne medicine in hematologije prim. dr. Natašo Fikfak, dr. med., iz Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca Nova Gorica. Dr. Fikfak je ena vodilnih strokovnjakinj na področju hematologije pri nas in pred kratkim je za svoje dolgoletno predano delo, izjemen prispevek k zdravljenju bolnikov in mentorstvo mlajšim kolegom prejela naziv častne članice Zdravniške zbornice Slovenije — prestižno priznanje, ki ga podeljuje strokovna skupnost zdravnikov. V pogovoru z nami razkriva, kako daleč je prišel napredek v terapijah in zakaj sodobni pristopi k zdravljenju dajejo novo upanje bolnikom z diseminiranim plazmocitomom.

Diseminirani plazmocitom je za laično javnost še vedno razmeroma neznan izraz. Kaj pravzaprav pomeni ta diagnoza?

Diseminirani plazmocitom je ena najpogostejših malignih bolezni krvi v razvitem svetu. Gre za rakavo preobrazbo plazmatk, to so celice imunskega sistema, katerih naloga je tvorba protiteles. V normalnih okoliščinah se aktivirajo ob okužbi ali stiku s tujkom, pri tej bolezni pa se začnejo nenadzorovano razraščati v kostnem mozgu in proizvajajo monoklonsko protitelo brez prave potrebe.

Posebnost bolezni je, da nima enega samega, značilnega simptoma, po katerem bi jo lahko zanesljivo prepoznali. Lahko poteka več let tiho in prikrito. Bolnik se lahko prvič sreča z diagnozo šele ob zlomu stegnenice, ko se izkaže, da je bila kost oslabljena zaradi plazmocitomske spremembe. Pogosto se bolezen razkrije tudi ob akutni ledvični odpovedi ali izraziti slabokrvnosti.

Ker se maligne plazmatke razraščajo v kostnem mozgu, izrivajo normalne krvotvorne celice. Posledica so anemija, zmanjšano število levkocitov in trombocitov. Hkrati razgradnja kostnine povzroča povišan kalcij v krvi, kar lahko vodi v motnje zavesti, od zaspanosti do delirija. Ledvice so obremenjene z izločanjem presežnih beljakovin in kalcija, zato ni redko, da bolniki prvič pridejo v bolnišnico prav zaradi odpovedi ledvic. Bolečine v kosteh, spontani zlomi in deformacije skeleta pa so pogosto tisti simptomi, ki bolnika dokončno pripeljejo do specialista.

prim. dr. Nataša Fikfak, dr. med. FOTO: osebni arhiv

Kako poteka diagnostika?

Diagnostika je po eni strani presenetljivo preprosta, po drugi pa zahteva sistematičen pristop. Osnovne laboratorijske preiskave že lahko nakažejo sum. Anemija, visoka sedimentacija eritrocitov, znaki ledvične okvare ali hiperkalcemija so alarmi, ki usmerjajo v dodatne preiskave.

Ključna je elektroforeza serumskih beljakovin, s katero določamo razmerje med posameznimi beljakovinskimi frakcijami v krvi. Prav tam odkrijemo monoklonski imunoglobulin, ki ga proizvaja klon malignih plazmatk. Če njegova koncentracija preseže 30 gramov na liter, govorimo o aktivni bolezni. Nižje vrednosti pomenijo tlečo obliko ali monoklonski imunoglobulin nejasnega pomena, ki zahteva redno spremljanje.

Pomemben del diagnostike so tudi slikovne preiskave. Klasično rentgensko slikanje lahko že pokaže razjede v kosteh, magnetna resonanca ali nizkodozni CT pa omogočata bolj natančen vpogled v prizadetost okostja. Najbolj natančna metoda je PET-CT, ki odkrije tudi redke zunajkostne oblike bolezni, ko se plazmocitom pojavi zunaj kostnega mozga, denimo v predelu žrela ali požiralnika.

Končno diagnozo in oceno aktivnosti bolezni potrjujemo s preiskavo kostnega mozga. Delež plazmatk in citogenetske spremembe nam omogočajo, da bolnike razvrstimo v prognostično ugodne in neugodne skupine ter zdravljenje prilagodimo tveganju.

Omenili ste, da je začetna diagnostika preprosta. Ali bi bil morda smiseln presejalni program?

Poskusi presejanja so že bili izvedeni v eni od skandinavskih držav, kjer so sistematično preverjali prisotnost monoklonskega imunoglobulina pri splošni populaciji, tako da so vsem naredili elektroforezo beljakovin in to ponovili po enem letu. Izkazalo se je, da manj kot odstotek oseb z odkritim monoklonskim imunoglobulinom dejansko razvije plazmocitom. To pomeni, da ena sama laboratorijska preiskava ni zadostna za učinkovito presejanje.

V razvitem svetu zboli približno osem do deset ljudi na sto tisoč prebivalcev na leto. Zanimivo je, da je pojavnost višja v regijah z več hematologi, kar kaže, da večja strokovna pozornost pomeni tudi večjo prepoznavo bolezni.

Verjetno je tudi pri plazmocitomu podobno kot pri vseh rakih pomembno zgodnje odkrivanje?

Zgodnje odkrivanje pomeni predvsem možnost pravočasnega ukrepanja. Če bolnika odkrijemo v fazi tleče bolezni, ga lahko skrbno spremljamo in zdravljenje uvedemo v optimalnem trenutku. V preteklosti je bila razlika med zgodnjo in pozno diagnozo dramatična. Danes zaradi napredka imunoterapije manj zamujamo, a še vedno velja, da je bolnik v boljši splošni kondiciji tudi boljši kandidat za intenzivno zdravljenje, s transplantacijo matičnih celic vred.

Zdravljenje se je v zadnjih desetletjih korenito spremenilo. Kako bi opisali ta razvoj?

Ko sem pred štirimi desetletji začela delati, je bila na voljo predvsem klasična kemoterapija. Povprečno preživetje je bilo krajše od dveh let, kakovost življenja bolnikov pa slaba. Trpeli so zaradi bolečin, ledvične odpovedi in pogostih okužb.

Prvi velik preobrat v zdravljenju je pomenila transplantacija matičnih celic, sprva alogenska in pozneje avtologna. Ta je znatno podaljšala preživetje in omogočila dolgotrajne remisije. Sledil je prihod proteasomskih inhibitorjev, kot je bortezomib, ki je pomenil pravo revolucijo. Zdravilo ni klasična kemoterapija in je delovalo hitro ter učinkovito, čeprav je pri nekaterih bolnikih povzročalo polinevropatijo.

FOTO: Delo UI

Naslednji korak so bili imunomodulatorji, med njimi lenalidomid, ki so izboljšali rezultate tako v pripravi na transplantacijo kot v vzdrževalnem zdravljenju. Poseben preboj pa so prinesla monoklonska protitelesa, predvsem daratumumab, ki se danes uporablja že v prvi liniji zdravljenja.

V zadnjih letih govorimo o dvojno specifičnih protitelesih, ki delujejo tako, da hkrati prepoznajo tumorsko celico in aktivirajo T-limfocite. Učinek je pogosto izjemno hiter, že po prvih odmerkih dosežemo minimalno preostalo bolezen. To pomeni globoko remisijo z malo zaznavnimi rakavimi celicami.

Terapija CAR-T je še en korak naprej. Gre za gensko spremenjene bolnikove lastne limfocite, ki ciljano napadejo rakave celice. Terapija je enkratna, vendar logistično zapletena in zahteva skrbno izbiro bolnikov.

Kakšna je dostopnost teh terapij v Sloveniji?

Slovenija kot del Evropske unije omogoča dostop do vseh sodobnih terapij. Dvojno specifična protitelesa so na voljo, terapija CAR-T se uvaja tudi doma. Bolnike, ki so primerni kandidati, pravočasno napotimo v terciarne centre, del zdravljenja pa poteka tudi v regionalnih bolnišnicah, kot je naša.

Kako obvladujete neželene učinke zdravljenja?

Zdravljenje je danes bolj učinkovito, a zahteva skrbno spremljanje. Bolniki imajo povečano tveganje za okužbe, zato je cepljenje proti gripi, covidu, pnevmokoknim okužbam in herpesu zostru izjemno pomembno. Imunomodulatorji povečujejo tveganje za trombozo, zato pogosto uvedemo preventivno zaščito. Pri terapijah, kot je bortezomib, spremljamo znake polinevropatije.

Bolnike aktivno vključujemo v zdravljenje, vodijo dnevnik terapije in imajo neposreden stik z zdravstvenim timom. Ključno je, da razumejo bolezen in vedo, kdaj poiskati pomoč.

Kaj po vašem mnenju prinaša prihodnost zdravljenju plazmocitoma? Lahko govorimo o njem kot o kronični bolezni?

Vse bolj. Z zgodnejšo uporabo imunoterapije in naprednimi diagnostičnimi metodami lahko dosežemo dolgotrajne remisije. Pri nekaterih bolnikih govorimo o negativni minimalni preostali bolezni, kar je cilj sodobnega zdravljenja.

Razvijajo se trojno specifična protitelesa in nove generacije celičnih terapij. Morda bo v prihodnosti zdravljenje potekalo bolj podobno kot pri kronični mieloični levkemiji – z dolgotrajnim vzdrževalnim zdravljenjem in stabilno boleznijo.

Hkrati se odpira razprava o organizaciji oskrbe. Izkušnje iz severne Evrope kažejo, da zdravljenje bližje domu pomeni manj okužb in boljšo kakovost življenja. Prihodnost ni le v novih zdravilih, temveč tudi v bolj premišljeni organizaciji oskrbe.

Diseminirani plazmocitom danes ni več bolezen, pri kateri bi zdravnik stal brez orožja. Je izziv, ki zahteva znanje, tehnologijo in človeški pristop – a možnosti, ki jih imamo na voljo, so večje kot kadarkoli prej.

Članek je bil objavljen v oglasni prilogi Aktivni & zdravi