Srčno zdravje se začne desetletja prej

Razumevanje srčno-žilnih bolezni se v zadnjih letih opazno poglablja. Namesto odzivanja na akutne dogodke sodobna medicina vse bolj razkriva dolgotrajne procese, ki se razvijajo tiho in pogosto brez jasnih znakov. Med ključnimi dejavniki ostaja zvišan holesterol v lipoproteinih nizke gostote (h-LDL), vendar v širšem kontekstu vseživljenjske izpostavljenosti in celostne ocene tveganja.

O teh premikih razmišljamo s prof. dr. Zlatkom Frasom, dr. med., specialistom kardiologije in vaskularne medicine ter strokovnim direktorjem Interne klinike UKC Ljubljana. Sogovornik, ki spada med najvidnejše slovenske kardiologe, razgrne ključne dileme sodobne preventive, pomen individualiziranega pristopa ter vprašanja, ki jih odpira vse zgodnejše ukrepanje pri na videz zdravih posameznikih.

prof. dr. Zlatko Fras, dr. med. FOTO: Jože Suhadolnik

V tujih, predvsem ameriških medijih je mogoče zaslediti trditve, da bi morali povišan holesterol zdraviti že pri mladih. Kako trdni so dokazi za tak pristop?

Dokazi so zelo trdni za izbrane mlade z visokim tveganjem, vendar ne gre za splošno »medikalizacijo« vseh. Najbolj prepričljivi so pri posameznikih z zelo visokimi vrednostmi holesterola v lipoproteinih nizke gostote (h-LDL), običajno nad 5,0 mmol/L, na primer pri družinski hiperholesterolemiji, ki je genetskega izvora. Pri njih je tveganje za zgodnji nastanek in napredovanje aterosklerotičnega bolezenskega procesa v žilni steni veliko že v mladosti. Prav tako velja razmisliti o zdravljenju pri mlajših odraslih (v starostni skupini 20–39 let) z zmerno zvišanim h-LDL (nad 3,6 mmol/L), če imajo dodatne dejavnike tveganja, kot je npr. družinska anamneza prezgodnjih srčno-žilnih bolezni. Ne gre torej za univerzalno priporočilo, ampak za ciljan pristop, ki temelji na oceni celokupne srčno-žilne ogroženosti.

Koliko je pri razumevanju tveganja pomembna kumulativna izpostavljenost holesterolu LDL skozi življenje?

To je danes eden od osrednjih konceptov. Ateroskleroza je proces, ki se razvija desetletja, zato ni pomembno le, kolikšna je vrednost h-LDL v določenem trenutku, ampak kako dolgo in za koliko je bil h-LDL zvišan že do takrat. Lahko rečemo, da gre za neke vrste učinek »odmerka h-LDL skozi čas«. Dolgotrajna izpostavljenost – lahko tudi zgolj zmerno zvišani koncentraciji h-LDL v krvi – lahko pomeni enako ali celo večje tveganje kot kratkotrajna izpostavljenost zelo visokim vrednostim. Ta pogled bistveno podpira idejo zgodnje preventive.

Ali smo v kardiologiji priča premiku od zdravljenja posledic k bistveno zgodnejši preventivi?

Da, ta premik je zelo jasen. V preteklosti smo se pogosto odzivali šele na pojav neke akutne oblike bolezni – npr. srčnega infarkta, možganske kapi. V sodobni medicini in kardiologiji se vse bolj osredotočamo na preprečevanje nastanka, še zlasti pa napredovanja srčno-žilnih bolezni, posebno tistih, ki so najpogostejše in so povezane z aterosklerozo. To vključuje zgodnejše prepoznavanje poglavitnih dejavnikov tveganja zanje, bolj sistematično obravnavo vseživljenjske ogroženosti in tudi razmislek o zdravljenju še pred pojavom kliničnih znakov bolezni. Gre za premik v paradigmi: od reaktivne, kurativne medicine k proaktivni, preventivni.

FOTO: Delo UI

Kje je meja med smiselno preventivo in pretiranim zdravljenjem sicer zdravih mladih ljudi z zdravili?

Gre za eno ključnih vprašanj sodobne medicine. Meja odločanja je tam, kjer ostaja celokupno absolutno tveganje nizko oziroma zmerno, dokazi o neto koristih zdravljenja pa so negotovi. Bistvena je torej kar najbolj natančna, vedno bolj tudi individualizirana ocena absolutnega tveganja in pričakovanih koristi zdravljenja. Pri mlajših z majhnim kratkoročnim tveganjem in brez dodatnih dejavnikov tveganja je praviloma prva in edina izbira uvajanje pozitivnih, zdravju koristnih sprememb življenjskega sloga. Zdravljenje z zdravili uporabimo šele takrat, ko pri posamezniku opredelimo visoko dolgoročno tveganje – na primer zaradi genetike ali sočasne prisotnosti kombinacije več dejavnikov tveganja. Vsekakor je bistvenega pomena zavedanje, da nikoli ne zdravimo le številčnih vrednosti posameznih dejavnikov tveganja, ampak vedno človeka kot celoto.

Nekatere nove raziskave povezujejo zvišan h-LDL in visok krvni tlak tudi z večjim tveganjem za demenco. Kako prepričljivi so ti podatki?

Za zvišan krvni tlak so dokazi precej prepričljivi; neurejena hipertenzija v srednjih letih je dokaj jasno povezana z večjim tveganjem za demenco. Metaanaliza randomiziranih kliničnih raziskav je pokazala, da zniževanje krvnega tlaka zmanjša tveganje za demenco ali kognitivno okvaro, čeprav je absolutni učinek zmeren. Glede h-LDL pa so podatki precej manj neposredni, znanstveni dokazi so šibkejši. Obstajajo epidemiološke povezave in biološka verjetnost, vendar še nimamo enako trdnih dokazov iz randomiziranih raziskav, da bi z npr. vsakim farmakološkim zniževanjem h-LDL neposredno preprečevali demenco. Gre sicer za pomemben epidemiološki signal, ki pa ga velja interpretirati previdno.

FOTO: Delo UI

Kako danes gledate na ciljne vrednosti h-LDL in krvnega tlaka – so dovolj stroge ali jih bo treba v prihodnje še znižati?

Pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem smo že danes precej »agresivni« in verjetno se bodo cilji še nekoliko znižali ali postali bolj individualizirani. Tako evropske kot ameriške smernice izrecno poudarjajo vlogo in pomen zvišanega h-LDL kot vzročnega dejavnika ateroskleroze in dosledno potrjujejo logiko zelo nizkih vrednosti h-LDL pri zelo ogroženih (vrednost naj bo pod 1,4 mmol/L). Tudi pri priporočilih v zvezi s krvnim tlakom se pomikamo k nižjim ciljem (120–129/70–79 mmHg), vendar ob jasnem pogoju, da bolnik zdravljenje dobro prenaša. Izjeme veljajo za krhke osebe, predvsem starostnike. Ključno sporočilo glede krvnega tlaka ni le »nižji je boljši«, ampak »nižji je boljši, če je varen in smiseln za posameznika«. Spet je poudarek na individualiziranih prilagoditvah zdravljenja.

V zadnjih letih se priporočene ciljne vrednosti postopoma zaostrujejo. Ali to odraža boljše razumevanje bolezni ali tudi večjo previdnost stroke?

Predvsem gre za boljše razumevanje biologije in razpoložljivost boljših podatkov in dokazov iz kakovostnih obsežnih kliničnih raziskav. V zvezi s h-LDL imamo izjemno konsistentno zgodbo: genetika → opazovalne študije → randomizirane klinične raziskave → metaanalize. Vsi rezultati kažejo v isto smer, in sicer da je učinek takšen: nižje je praviloma boljše, zlasti ob ocenjenem višjem tveganju. Imamo zelo konsistentne dokaze, da nižji h-LDL pomeni manj aterosklerotičnih dogodkov. Pri krvnem tlaku so podatki bolj kompleksni, zato so priporočila bolj niansirana (zlasti glede že omenjenih priporočil za zdravljenje starejših krhkih posameznikov). Stroka ni zgolj »bolj previdna«, ampak predvsem bolj natančna pri uravnoteževanju koristi in tveganj.

V javnosti se občasno pojavijo študije, ki relativizirajo vlogo holesterola pri srčno-žilnih boleznih. Kako naj laik razume ta navidezna nasprotja?

Znanost temelji na soglasju številnih raziskav. Pomembno je razumeti, da ena sama študija redko spremeni celotno sliko. Nasprotujoče si študije pogosto izhajajo iz metodoloških omejitev ali specifičnih populacij. Posamezne študije pogosto zamenjujejo vzrok in posledico. Pri h-LDL je dokazov o njegovi vzročni vlogi pri aterosklerozi zelo veliko in so izjemno konsistentni. Laik naj se zato opira na strokovna stališča in priporočila uglednih strokovnih združenj, ne pa na posamezne medijske naslove.

FOTO: Delo UI

Kakšna je vloga statinov in novejših zdravil pri dolgoročni zaščiti – tudi z vidika možganskega zdravja?

Statini ostajajo temelj zdravljenja hiperholesterolemije, saj imajo najmočnejšo znanstveno dokazno podlago glede zmanjševanja srčno-žilnih dogodkov. Novejša zdravila dopolnjujejo zdravljenje predvsem pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem ali pri tistih, ki s statini ne dosežejo ciljnih vrednosti. Kar zadeva možgansko zdravje, ni dokazov, da bi (tudi zelo) nizke vrednosti h-LDL povzročile kognitivni upad. Nasprotno, posredni podatki nakazujejo, da lahko dobra srčno-žilna preventiva dolgoročno koristi tudi možganom.

Ali je mogoče, da pri posamezniku mejno povišan holesterol ali krvni tlak ne pomeni pomembnega tveganja?

Seveda. Medicina ni binarna. Tveganje je vedno rezultat kombinacije dejavnikov. Enaka vrednost h-LDL ali krvnega tlaka ima lahko povsem različen pomen pri različnih ljudeh. Vrednost h-LDL 3,8 mmol/L ali krvni tlak 132/82 mmHg pri nekom brez drugih dejavnikov tveganja, brez družinske anamneze srčno-žilnih bolezni in brez subklinične ateroskleroze ne pomenita enakega tveganja kot enaka številka pri kadilcu s sladkorno boleznijo ali pri človeku z visokim lipoproteinom (a) (Lp(a)). Zato danes poudarjamo celostno oceno tveganja, ne zgolj posameznih številk. Številka je signal, ne pa diagnoza sama po sebi.

Kako velik vpliv imajo farmacevtska industrija in klinične raziskave na oblikovanje smernic – in kje so varovalke za strokovno neodvisnost?

Določen vpliv zanesljivo obstaja, saj industrija financira velik del kliničnih raziskav, zlasti dragih preskušanj novih zdravil. To je realnost sodobne medicine. Toda to še ne pomeni, da so smernice avtomatično pristranske. Obstajajo jasne in pomembne varovalke: obveznost razkritja (tudi zgolj potencialnih) konfliktov interesov, neodvisni strokovni odbori, uporaba širokega nabora znanstvenih dokazov in formalni postopki njihovega ocenjevanja, zunanji recenzijski postopki in dejstvo, da smernice večinoma temeljijo na več raziskavah in metaanalizah. Smernice ne temeljijo na eni študiji, ampak na celotni obstoječi zbirki dokazov o posameznem vprašanju.

Kje vidite največje izzive sodobne kardiologije v prihodnjem desetletju?

Največji izziv vsekakor ni izumljanje še ene tablete, temveč predvsem pravočasno prepoznavanje oseb, ki bodo imele največ koristi od zgodnje preventive. To pomeni: (1) boljšo, na posameznika osredotočeno, individualizirano oceno tveganja, ki bo med drugim vključevala (2) boljše (pre)poznavanje genetskih dejavnikov tveganja (npr. s sistematičnim odkrivanjem posameznikov z družinsko hiperholesterolemijo in/ali zvišanimi vrednostmi lipoproteina (a)), ter (3) dejanski, konkreten vpliv nekaterih determinant srčno-žilnega zdravja (oziroma dejavnikov tveganja), ki jim danes še ne znamo pripisati zelo natančnega količinskega vpliva na zdravje posameznika (npr. vpliv nezdravega okolja, psihosocialnih determinant idr.).

FOTO: Delo UI

Prepričan sem, da bomo čez desetletje o vplivu tega, t. i. celostnega biopsihosocialnega prepleta na srčno-žilno zdravje vedeli bistveno več kot danes. In bomo lahko tako pri preprečevanju kot zdravljenju še boljši. Kljub velikim pričakovanjem v zvezi z razvojem sodobnih, učinkovitih in varnih zdravil pa bo na terapevtskem področju zelo pomembno iskanje poti do izboljšanja predvsem dolgoročne zavzetosti za zdravljenje, vključno s prilagoditvami življenjskega sloga. Zanesljivo bo še bolj pomembno kot danes tudi povezovanje srčno-žilnega in možganskega zdravja ter zmanjševanje neenakosti v dostopu do pravočasne celostne preventive.

Članek je bil objavljen v oglasni prilogi Aktivni & zdravi.