Bolnici z rakom pomagalo zdravljenje v Nemčiji, stroškov zdravljenja ji ne priznajo

Nov ciklus kemoterapije in paliativna oskrba je vse, kar so bolnici s karcinomom jajčnikov priporočili na ljubljanskem onkološkem inštitutu. Ker se s tako prognozo ni sprijaznila, se je odločila za zdravljenje v Nemčiji. Po njem je bolezen v mirovanju, od Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) pa je zahtevala povrnitev stroškov. Pred kratkim smo poročali o bolnici, ki so ji ljubljanski zdravniki po zdravljenju raka materničnega vratu po ugotovitvi napredovanja bolezni prav tako priporočili zgolj paliativno zdravljenje. Ker ni sprejela zgolj čakanja na smrt, je zdravljenje na lastno pest nadaljevala v tujini, bolezen premagala in od ZZZS zahtevala povračilo stroškov. A je ta njeno vlogo zavrnil, odločitev pa utemeljil na mnenju zdravniškega konzilija, češ da ji je bilo pri nas na voljo paliativno zdravljenje in da intraarterijska kemoembolizacija, ki so jo opravili v Nemčiji, ni del standardnega zdravljenja raka materničnega vratu.

Kemoterapija in paliativa

Delovno in socialno sodišče v Ljubljani, kjer je izpodbijala takšno odločitev, ji je dalo prav in ZZZS ji je stroške moral povrniti. Z enakimi argumenti – da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso izčrpane in da ne gre za standardno zdravljenje – je ZZZS zavrnil tudi zahtevek druge bolnice, ki se je prav tako odločila za zdravljenje v Nemčiji. Po diagnozi primarno razširjenega neoperabilnega svetloceličnega karcinoma jajčnikov je med januarjem in majem 2023 prejela pet ciklusov sistemske kemoterapije na ljubljanskem onkološkem inštitutu. »Okoliščina, da je bila bolnica po opravljeni kemoterapiji napotena na paliativno oskrbno, pomeni eksplicitno priznanje, da nadaljnje zdravljenje v Sloveniji zanjo ni bilo več mogoče,« pojasnjuje temelj tožbenega zahtevka pooblaščenec bolnice, odvetnik David Sluga, ki je uspešno zastopal tudi prvo pacientko.

Po mnenju ZZZS zdravljenje, kot ga je imela v Nemčiji, ne spada med standardne postopke sistemskega zdravljenja njene bolezni. FOTO: Mavric Pivk

Kot opozarja, je drugi primer popolnoma analogen prvemu, v katerem je »sodišče izpostavilo, da napotitev na paliativno nego, ko v tujini še obstaja možnost zdravljenja, ki bi moglo vplivati na potek in napredek bolezni, pomeni, da so bile možnosti zdravljena v domovini izčrpane.«

Delno vračilo

Potem ko je ZZZS julija lani zavrnil pacientkin zahtevek za vračilo vseh stroškov zdravljenja v Nemčiji, ji je drugostopni organ po pritožbi priznal delno povračilo stroškov zdravljenja in potnih stroškov, za preostale stroške pa trdil, da do njih ni upravičena, ker da gre za nadstandardno zdravstveno storitev. Kombinirano zdravljenje z imunoterapijo z dendritičnimi celicami in zdravilom Enhert, ki so ga izvajali v tujini, po mnenju ZZZS namreč ne sodi med standardne postopke sistemskega zdravljenja njene bolezni, omenjeno zdravilo pa pri nas nima odobritve za zdravljenje bolnic z rakom jajčnika. Zato ga je kupovala v Sloveniji, aplicirali pa so ji ga na stuttgartski kliniki.

Glede na ugoden odziv na zdravljenje je marca 2024 ginekološko-onkološki konzilij le priporočil individualno odobritev ZZZS do nadaljnjega zdravljenja; zdravilo je tako v nadaljevanju prejemala na onkološkem inštitutu. Čeprav je po mnenju konzilija upravičena do povračila stroškov nakupa zdravila in stroškov zdravljenja s tem zdravilom v tujini, ni upravičena tudi do »vračila stroškov za druge nestandardizirane vrste zdravljenja, ki niso vključene v mednarodne smernice o diagnostiki in zdravljenju karcinoma ovarija«, se na mnenje konzilija sklicuje tudi ZZZS.

A Sluga poudarja, da ne gre za »nadstandardno« zdravljenje (kot takega ga je opredelil konzilij mariborskega UKC, medtem ko konzilij ljubljanskega OI govori o nestandardnem zdravljenju, op. a.), čezmejnega zdravljenja pa ni dopustno zavrniti iz razloga, ker se te metode v državi članici EU ne izvaja. Brez določenih posegov (testiranja tumorskega tkiva in genomskega profiliranja za določitev mutacije) namreč bolnica zdravila, ki ji je pomagalo, sploh ne bi dobila, zato ti posegi ne morejo predstavljati »nadstandardne metode zdravljenja«, saj so bili pogoj za zdravljenje z omenjenim zdravilom, poudarja odvetnik.

Pacientka s tožbo zahteva skoraj 110 tisočakov z zakonskimi zamudnimi obrestmi oziroma predlaga sodišču, da odločbo ZZZS odpravi in primer vrne v ponovno odločanje. ZZZS po drugi strani še trdi, da stroški pacientke kvečjemu znašajo največ deset tisočakov, češ da je večino tako in tako plačal nekdo drug (gre za ožjega družinskega člana, op. a.).