Bolnišnica preslišala opozorila: objavili poročila o medicinski sestri, ki je ubila sedem dojenčkov

Objavljeni so uradni izsledki neodvisne preiskave o primeru Lucy Letby, 36-letne nekdanje medicinske sestre, ki prestaja zaporne kazni zaradi umorov sedmih dojenčkov in poskusov umora še sedmih. Preiskava je razkrila številne pomanjkljivosti v zdravstvenem sistemu ter ravnanje vodstva bolnišnice, ki naj bi opozorila zdravnikov preslišalo in se osredotočalo predvsem na zaščito ugleda ustanove.

Lucy Letby trenutno prestaja 15 dosmrtnih zapornih kazni zaradi umora sedmih dojenčkov in poskusa umora še sedmih na neonatalnem oddelku bolnišnice Countess of Chester. Kazniva dejanja so se zgodila med junijem 2015 in julijem 2016.

Preiskava je razkrila številne napake v sistemu in obsežno prikrivanje težav znotraj britanske nacionalne zdravstvene službe.

Sodnica: Nihče ni zaščitil otrok

Predsednica preiskovalne komisije, sodnica Lady Justice Thirlwall, je ob predstavitvi ugotovitev poudarila, da je preiskava pokazala na disfunkcionalno upravljanje in resne pomanjkljivosti v vodstveni strukturi bolnišnice.

»To kaže na prepad med vodstvom bolnišnice in zdravstvenim osebjem ter na nepoznavanje osnov zaščite in varnosti. Prišlo je do popolnega neuspeha pri zaščiti dojenčkov na neonatalnem oddelku,« je dejala.

Dodala je, da nihče ni razumel, da je treba ukrepati že takrat, ko obstaja sum, da bi član osebja lahko namerno škodoval pacientom, in da za ukrepanje ni treba čakati, dokler kolegi niso povsem prepričani o krivdi.

»To se ne sme nikoli več ponoviti,« je poudarila sodnica. Ob tem je pohvalila dostojanstvo in pogum staršev, ki so v preiskavi spregovorili o svojih travmatičnih izkušnjah, ravnanje vodstva bolnišnice do družin pa označila za povsem nesprejemljivo.

Medicinsko sestro Lucy Letby so  aretirali na njenem domu v Chestru.FOTO: - Afp

Bi lahko ukrepali že prej?

Poročilo se podrobno ukvarja tudi z vprašanjem, kdaj bi morali pristojni posumiti, da se na oddelku dogaja nekaj nenavadnega, in začeti ukrepati.

Sumi so se okrepili po smrti dojenčka, v poročilu označenega kot otrok I., oktobra 2015. Takrat se je odnos pediatrov do dogajanja začel spreminjati, pojavili pa so se tudi prvi pogovori o nenavadnih dogodkih. Po ugotovitvah preiskave so bili višji vodilni že tedaj seznanjeni s pomisleki zdravnikov.

Poročilo navaja, da do smrti dvojčkov, označenih kot dojenčka O. in P., junija 2016 ne bi prišlo, če bi Letby takoj odstranili z oddelka. Prav tako naj bi bilo mogoče preprečiti poškodbe še petih drugih dojenčkov.

Ena od zdravnic je med preiskavo povedala, da globoko obžaluje, ker avgusta 2015 ni ustrezno upoštevala krvnih izvidov enega od otrok, ki so pokazali visoko raven inzulina in nizko raven C-peptida. Možnost, da bi šlo za zastrupitev od zunaj, je tedaj zavrnila, ker se ji je zdela skoraj nepredstavljiva.

Po njenih besedah naj bi vodstvo bolnišnice pritiskalo tudi na pediatre, naj o svojih pomislekih ne govorijo.

Februarja 2016 je zdravnik Ravi Jayaram na intenzivnem oddelku naletel na Letby, ki je sama stala ob otroku, kateremu je raven kisika nevarno padala, alarmi pa se niso sprožili. Letby ob tem po njegovih besedah ni poklicala na pomoč. Jayaram je pozneje dejal, da bi moral takrat pokazati več poguma, saj je bilo že tedaj na voljo preveč opozorilnih informacij.

Na sestanku 11. maja 2016 je klinični vodja dr. Stephen Brearey zdravstveno vodstvo opozoril, da je imelo šest od devetih srčnih zastojev, ki so se zgodili v nenavadnem času med polnočjo in 4. uro zjutraj, en skupni dejavnik: prisotnost Lucy Letby. Kljub temu po ugotovitvah preiskave ni prišlo do ustreznega ukrepanja.

Zdravniki so opazili, da se smrti dogajajo vedno, ko je vpletena Letbyjeva. FOTO: Facebook

Vodstvo naj bi se osredotočalo na zaščito ugleda

Preiskava je pokazala, da je bilo vodstvo bolnišnice osredotočeno na izogibanje odgovornosti in zaščito lastnega ugleda. Po ugotovitvah komisije je preslišalo opozorila ter skušalo utišati zdravnike, ki so opozarjali na dogajanje na oddelku.

Sodnica Thirlwall je zato zahtevala hitro in odločno spremembo načina delovanja zdravstvenega sistema. Med priporočili je tudi obvezno usposabljanje zaposlenih in članov vodstev za prepoznavanje sumov namernega škodovanja pacientom ter ustrezno ukrepanje.

Vodstva bolnišnic bodo morala spremljati tudi stopnjo umrljivosti dojenčkov, ob sumljivih trendih pa bodo morali obstajati jasni protokoli za takojšnje ukrepanje.

Nova izvršna direktorica bolnišnice Jane Tomkinson se je družinam umrlih in poškodovanih dojenčkov javno opravičila. Poudarila je, da bolnišnica sprejema vse ugotovitve preiskave in da je danes drugačna organizacija z novimi postopki ter bolj odprto kulturo.