Psihiatrinja Urša Mrevlje Lozar: Otrokom z duševnimi motnjami grozi nevarna terapija brez strokovnjakov

Da Slovenija potrebuje ureditev področja psihoterapije, ni novost. Čakalne dobe so dolge, ljudje v stiski pa se zatekajo po pomoč tudi k slabo izobraženim izvajalcem. Slovenija še vedno nima zakona, ki bi jasno določal, kdo sme opravljati psihoterapijo. Vlada je sicer potrdila predlog zakona o psihoterapevtski dejavnosti, a predlog zakona po mnenju specialistke psihiatrije Urše Mrevlje Lozar, podpredsednice Združenja za otroško in mladostniško psihiatrijo, ni dober, saj da odpira vrata neurejenemu trgu in mazačem.

»Novi predlog zakona o psihoterapiji je škodljiv, ker uvaja poklic, za katerega zahtevana znanja in kompetence ne dosegajo standardov, ki so nujni pri zdravljenju duševnih motenj, zlasti pri otrocih in mladostnikih. Namesto da bi zakon urejal dostopnost psihološke podpore izven zdravstva, kjer jo nujno potrebujemo, posega v zdravstveni sistem in slabi obstoječe strokovne standarde,« pravi. 

Zakaj menite, da je novi predlog zakona o psihoterapiji škodljiv? Kakšna nevarnost po vašem mnenju preti otrokom in mladostnikom?

Menim, da je predlog zakona škodljiv, ker v zdravstvo, torej v področje zdravljenja duševnih motenj otrok, mladostnikov ali odraslih, uvaja nov poklic, za katerega predpisano pridobljeno znanje in kompetence ne dosega potrebnih standardov znanja v zdravstvu. Torej je ta izobrazba neustrezna.

Obenem pa zakon omejuje zdravljenje s psihološkimi terapijami trem zdravstvenim poklicem z najvišjo, specialistično ravnjo izobrazbe – kliničnim psihologom, otroškim in mladostniškim psihiatrom ter psihiatrom, ki ga sedaj izvajamo.

Zakon tako ne ureja področja, ki bi ureditev in regulacijo nujno potreboval in kot obljublja. Urediti je treba nudenje psihološke pomoči in podpore ljudem s stiskami in težavami v duševnem zdravju, in to še preden nastopi duševna motnja ali bolezen, torej izven zdravstva.

Otroci in mladostniki z duševnimi motnjami so še posebej ranljivi in ravno zaradi tega moramo pristopati odgovorno in strokovno. Nujno je zelo dobro poznavanje razvojnih značilnosti posameznih obdobij in posameznika ter zelo jasna opredelitev težav, sprememb v funkcioniranju ter vseh okoliščin, ki so na razvoj njegovih težav vplivale ali jih vzdržujejo. Zaradi tega morajo biti že pri opredeljevanju vzrokov kot tudi pri iskanju ustreznih rešitev vključeni različni strokovnjaki – pedopsihiater, klinični psiholog, specialni pedagog, socialni delavec. Sodelovati moramo z družino in vključevati druga okolja ali službe, kot je pač za posameznega otroka potrebno.

Urša Petja Mrevlje Lozar, dr. med., spec. otr. in mlad. psih. FOTO: Zdravniska zbornica Slovenije

Ministrstvo pravi, da želi s tem zakonom omogočiti večjo dostopnost psihoterapije. Zakaj menite, da več psihoterapevtov ne pomeni nujno tudi boljše pomoči za otroke z duševnimi težavami?

Psihoterapija je proces, v katerem pri neposrednem delu z ljudmi vplivamo na spremembe v njihovem mišljenju, čustvovanju in vedenju. Kot je definirana v trenutnem zakonu, je to široka paleta pristopov in pomoči. V resnici poznamo različne pristope, vendar pa v zdravstvu uporabljamo le tiste, ki so preverjeno učinkoviti in varni in le takrat in le za tistega posameznika, za katerega je to ustrezno, je seznanjen in se strinja s tako obliko zdravljenja in bo v njej lahko sodeloval.

Pomembno se mi zdi poudariti, da psihoterapija ni kar nekaj, kar vsi potrebujemo. Otrok, katerega družina se je znašla pod pragom revščine ali celo brez ustreznega stanovanja in osnovnih možnosti preživetja, gotovo ne potrebuje psihoterapije. Še posebej tudi ne kar katerekoli vrste psihoterapije.

Absolutno pa ta družina in otrok v njej potrebuje pomoč. Potrebujejo vključitev virov socialne pomoči, potrebujejo tudi podporo, ustrezno možnost opolnomočenja. Morda potrebujejo možnost, da bo otrok poleg zadostitve osnovnim potrebam imel možnost vključitve v interesne dejavnosti, druženja s prijatelji, odhod na počitnice. Morda potrebuje pomoč v šoli pri učenju ali pri vzpostavljanju ustreznih odnosov z vrstniki ali zaščito pred izločanjem.

Na tem področju pa vidimo, da bi ljudje z določenimi ustreznimi znanji lahko bili seveda pomemben del mreže nudenja pomoči, če bi le ta bila ustrezno regulirana in vpeta v druga, že vzpostavljena, področja nudenja pomoči, predvsem sociale.

Po novem naj bi psihoterapijo lahko izvajali tudi ljudje, ki niso zdravniki ali klinični psihologi – med njimi tudi teologi, socialni delavci, pedagogi. Je tak pristop po vašem mnenju primeren za otroke z resnimi težavami, kot so samopoškodbe, depresija ali motnje hranjenja?

Menim, da to nikakor ni ustrezno in prinaša predvsem veliko tveganj za te mlade ljudi. In prav to je razlog, zakaj s kolegi že dve leti vztrajno opozarjamo na nevarnosti. Pravzaprav je nenavadno, kako tudi zagovorniki in snovalci take oblike zakona, kot je sedaj bil sprejet na vladi, občasno navajajo, da urejajo nov poklic psihoterapevta, ki bo v pomoč ljudem v duševnih stiskah, kadar nastopijo duševne motnje, pa bodo kot doslej dobili ustrezno celovito pomoč pri pedo/psihiatrih ali kliničnih psihologih.

Hkrati pa je v zakonu napisano, da vstopajo psihoterapevti v vse ravni zdravstva in začnejo samostojno delati brez pripravništva že tekom študija kot kandidati.

Samo za ilustracijo. Zdravniki po zaključenem šestletnem študiju medicine, med katerim imamo 5500 ur teoretičnega učenja in kliničnih vaj, še ne delamo samostojno. Imamo ob sebi neposrednega mentorja še ves čas specializacije, torej še pet let učenja ob kliničnem delu v obsegu približno 9000 ur. Šele potem začnemo samostojno delati. Ob tem pa se psihiatri in klinični psihologi dodatno vključimo v psihoterapevtska izobraževanja z učitelji, ki imajo bogate klinične izkušnje. Tako še poglabljamo svoje teoretično in praktično znanje še vsaj dodatnih pet let. Seveda pa samo ure niso vse, pomembna je vsebina ter od koga se učimo ter po kakšnem programu, da lahko kasneje prevzamemo ustrezno odgovornost za svoje delo.

Lahko z nami delite primer iz vaše prakse, kjer je bilo za otroka ali mladostnika ključno, da ga je obravnaval pedopsihiater ali klinični psiholog – torej strokovnjak z medicinskim ali psihološkim znanjem?

Spomnim se desetletnega fanta, ki je pred leti prišel k meni v ambulanto, ker so tako doma kot v šoli opažali, da je spremenjen. Bil je bolj utrujen, manj vesel in razdražljiv, z nespecifičnimi bolečinami, ki so se selile po telesu, in počasi mu je upadal uspeh.

Sicer ni bilo kakšne večje spremembe ali pretresa ne pri njem, ne v njegovi družini. Vključili smo tudi klinično psihologinjo ter specialno pedagoginjo, se povezali s šolo. Sprva smo te spremembe razumeli kot spremembo razpoloženja. Pri sebi sem jih vključila v družinsko terapijo, ko se je nakazal tudi poglobljen konflikt med staršema, ki sta se kasneje ločila.

Pri fantu pa so težave ostajale in počasi je postajal manj spreten z eno od rok. Takrat smo zaradi suma na telesno bolezen vključili še nevrologa, ta je odkril možganski tumor. Tumor so uspešno odstranili, tekom zdravljenja je še hodil k meni na pogovore, da sem tako njemu kot staršema lahko nudila ustrezno psihološko podporo.

Poslovili smo se, ko je zadovoljen zaključeval srednjo šolo, imel prijatelje ter jasne cilje za prihodnost. Zanj je bilo ključno, da smo dovolj zgodaj prepoznali, da je v osnovi težav tudi hujša telesna bolezen, ki bi lahko sicer imela tudi trajne ali celo usodne posledice. Za to je potrebno medicinsko znanje.

Kaj bi se lahko zgodilo, če otroka z depresijo ali posttravmatsko motnjo obravnava nekdo brez poglobljenega znanja iz psihiatrije ali psihologije? Je lahko takšna pomoč celo škodljiva oziroma ste imeli v praksi primere, ko so po napačni terapiji prišli k vam?

Pri mladostnikih je pogosto in značilno, da se psihotična motnja, razvija počasi in postopno. Velikokrat je sprva prisotno depresivno razpoloženje. Kasneje se lahko pričnejo pojavljati krajša obdobja še ne povsem značilnih sprememb v doživljanju in delovanju, kot jih poznamo sicer pri psihotični motnji. Govorimo na primer o prisluhih, prepoznavanju oseb v sencah ali podobno.

Lahko se težave poglabljajo vse do psihoze, prekinitve stika z realnostjo in ob tem tudi večjih stisk mladostnika, lahko celo nevarnosti zanj in njegovo življenje. Lahko pa gre le za prehodno poglobljeno doživljanje v določenem obdobju burnejšega razvoja ali pa za telesno bolezen.

Zaradi tega je nujno res poglobljeno znanje klinične psihologije ali psihiatrije – da lahko prepoznamo, ustrezno opredelimo težavo in se na vsaki točki odločimo za ustrezno obliko pomoči. Brez pravega znanja in ob neustrezni obravnavi pa bi lahko marsikaj spregledali.

V zakonu je opredeljeno, da naj bi »psihoterapevt, ki pri uporabniku oceni nastanek duševnega stanja, ki je potencialno nevarno za njegovo zdravje ali življenje«, ga napotil k ustreznemu strokovnjaku. Težava pa je v tem, da je za tako oceno potrebno znanje, ki ga ne bodo imeli. In to je skrb vzbujajoče.

Kako je trenutno videti dostopnost do pomoči za otroke in mladostnike z duševnimi težavami? So čakalne dobe dolge? Koliko strokovnjakov je na voljo?

Čakalne dobe so resnično dolge, za področje otroške in mladostniške psihiatrije so še posebej nedopustne. Zaradi tega že dolgo iščemo in ponujamo rešitve, ki bi bile ustrezne. Seveda ob tem ne smemo pristati na to, da bomo znižali kakovost in strokovnost obravnav in se zadovoljili le s tem, da jim ponudimo nekaj, samo zato, da ustvarimo videz pomoči. Samo da ni čakalne dobe.

Skoraj je vtis, da je predstava nekaterih, da je dovolj en pogovor in morda še kaka kontrola ali pa usmeritev k nekomu, ki se bo pogovarjal z ljudmi, pa ne glede na potrebe, ustreznost in tudi posledice takih pogovorov. Prav tako ne smemo vseh težav, tudi družbenih, prenesti na posameznika in mu ponuditi čarobno rešitev psihoterapije in poti do sreče ne glede na vse.

To je strokovno in etično nesprejemljivo.

V registru zdravstvenih delavcev je 271 specialistov psihiatrije, 47 specialistov otroške in mladostniške psihiatrije, 197 specialistov klinične psihologije in 322 psihologov, ki so svoje poklicne kvalifikacije dosegli po enotnih kriterijih in imajo jasne kompetence. Imamo tudi 176 specializantov klinične psihologije, 78 specializantov psihiatrije in 37 specializantov otroške in mladostniške psihiatrije, ki bodo v roku treh let pričeli samostojno delati, če jih bomo seveda zaposlili.

Kaj bi bil po vašem mnenju pravi korak države, če želi izboljšati duševno zdravje otrok in mladostnikov? Kje naj začne – pri kadrih, izobraževanju, zakonodaji?

Ustrezna rešitev za izboljšanje duševnega zdravja otrok in mladostnikov se že izpolnjuje v skladu z Resolucijo o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018−2028. Pripravljen je tudi obsežen Akcijski načrt 2024–2028, v katerem so številni dobro premišljeni in usklajeni ukrepi, ki bodo izboljšali tako dostopnost kot kakovost zdravstvenih in drugih storitev s področja duševnega zdravja. Žal že od lani čaka na vladi, da ga potrdi.

Obenem pa bi bila nujna ustrezna zakonodaja, ki bi regulirala področje nudenja pomoči in svetovanja izven zdravstva ter jasno razločila med tistimi, ki ta znanja imajo in tistimi, ki so se le sami oklicali za psihoterapevte. To bi nam omogočilo povezovanje in sodelovanje ter usklajeno in ustrezno stopenjsko nudenje pomoči z jasnimi razmejitvami. Torej bi ljudje vedeli, kam naj se obrnejo z določenimi težavami in kakšno vrsto pomoči bodo dobili ter temu lahko zaupali. Če bo država ob tem poskrbela, da bo takšna pomoč izven zdravstva za ljudi tudi bolj dostopna in brezplačna, pa se mi zdi toliko bolje.

Kako naj bi bil po vašem mnenju urejen sistem podeljevanja licenc terapevtom? Kdo naj odloča, kdo sme delati s tako ranljivo populacijo, kot so otroci?

Če govorimo o terapevtih, govorimo o strokovnjakih, ki zdravimo. Zdravniki imamo svojo zbornico, ki nam podeljuje licence, skrbi za našo visoko strokovno usposobljenost in za etičnost našega ravnanja. Prav tako imajo svojo zbornico klinični psihologi, ki pa jim kljub dolgoletnim prizadevanjem še niso podelili vseh polnih pooblastil. Seveda pa za njihove licence, strokovnost in etičnost skrbi Ministrstvo za zdravje. Razen ustreznih pooblastil Zbornici kliničnih psihologov tu spremembe niso potrebne.

Prav tako je treba urediti in nadzorovati strokovnost in etičnost tistih, ki nudijo psihološko pomoč izven zdravstva. Lahko z zbornico, vendar pogrešamo jasnejša merila, predvsem pa priznanje le zares varnih in preverjenih pristopov.

Veliko staršev danes ne ve, na koga naj se obrnejo, ko se njihov otrok začne zapirati vase, ima tesnobo ali se samopoškoduje. Kako naj ločijo med usposobljenim strokovnjakom in nekom, ki morda ni dovolj izobražen za delo z mladimi? In seveda, da pri tem ne čakajo eno leto na strokovnjaka …

Trenutno je res težko se znajti v tem, kam po pomoč in kdo ima res ustrezna znanja ali pa je to le napisal. Zaradi tega potrebujemo ustrezno zakonodajo. Imamo pa že sedaj ustrezne svetovalne službe v šolah in vrtcih, kjer bodo ali nudili pomoč ali pa presodili in vas ustrezno usmerili. Imamo Centre za duševno zdravje otrok in mladostnikov, kjer je zaposleno že veliko število strokovnjakov. V primeru nujnih stanj pa imamo tudi urgentno službo. Vse te službe pa bodo v kratkem še dopolnjene s številnimi mladimi strokovnjaki.

Kakšne posledice bi lahko imela uveljavitev zakona v zdajšnji obliki za celoten sistem duševnega zdravja otrok in mladostnikov v Sloveniji?

Če bodo Ministrstvo za zdravje, vlada Republike Slovenije in poslanci, v državnem zboru sprejeli zakon v sedaj predlagani obliki, bodo uzakonili stanje, v katerem posameznik ne bo mogel več zaupati, da je v javnih zdravstvenih ustanovah poskrbljeno za varno in učinkovito obravnavo.

Bojim se, da če tako narušimo naš javni zdravstveni sistem, po katerem so se nekoč zgledovale predvsem skandinavske države, ne bo več poti nazaj in posledice bodo daljnosežne. Tega si res ne želimo, zaradi tega še vedno upam, da bodo razmislili in sprejeli zakon, ki bo res uredil področje izven zdravstva, ne pa rušil zdravstva.